Penzioneri bi se mogli suočiti s ovom gnjavažom s Medicare Advantage, pokazalo je istraživanje

Prema novoj studiji, stariji koji su se odlučili za privatne planove osiguranja Medicare ne bi trebali biti sramežljivi da odustanu od odbijanja pre-autorizacije.

Od 35 miliona zahtjeva upisanih u Medicare Advantage koji traže prethodno odobrenje za zdravstvene usluge ili lijekove 2021. godine, dva miliona tih zahtjeva je u potpunosti ili djelimično odbijeno, prema nova analiza iz Kaiser Family Foundation (KFF), neprofitne organizacije.

Ali od 11% slučajeva koji su bili osporeni, osiguravači su poništili više od 4 od 5 (82%) svojih početnih odluka, navodi se u izvještaju.

Rezultati ukazuju na to da proces odobravanja može stvoriti nepotrebne prepreke pacijentima da dobiju medicinsku njegu i naglašavaju da stariji možda žele provesti više vremena u kupovini ovih popularnih planova kako bi izbjegli ove probleme.

“Velika učestalost povoljnih ishoda po žalbi postavlja pitanje da li je trebalo odobriti veći udio početnih odluka,” napisali su Jeannie Fuglesten Biniek, pomoćnica direktora KFF-a, program za politiku zdravstvene zaštite i Nolan Sroczynski, analitičar podataka KFF-a.

“To bi moglo odražavati početne zahtjeve koji nisu pružili neophodnu dokumentaciju. U oba slučaja, medicinska njega koju je naručio zdravstveni radnik i koja je na kraju ocijenjena neophodnom je potencijalno odgođena zbog dodatnog koraka žalbe na prvobitnu odluku o prethodnom odobrenju, što može imati negativne posljedice po zdravlje korisnika”, zaključili su autori.

Ne prihvatajte ne kao odgovor

Obruč za prethodnu autorizaciju prvenstveno utječe na ljude koji su upisani u Medicare Advantage planove, privatiziranu verziju tradicionalnog Medicare programa s upravljanom skrbi.

U 2022. godini, gotovo svi upisani u Medicare Advantage (99%) bili su upisani u plan koji je zahtijevao prethodno odobrenje za neke usluge. Najčešće, skuplje usluge, kao što su kemoterapija ili boravak u ustanovama kvalificiranih medicinskih sestara, zahtijevaju prethodno odobrenje, prema KFF-ovoj studiji, koja je pregledala podatke iz 515 Medicare Advantage ugovora, što predstavlja 23 miliona Medicare Advantage upisanih.

Priča se nastavlja

Prethodno odobrenje za osiguranje postoji već duže vrijeme. To je način na koji osiguravači obuzdavaju svoje troškove provjerom kako bi navodno provjerili da li ljudima nisu propisane procedure i usluge koje nisu medicinski neophodne.

“Osiguravači se razlikuju u pogledu načina na koji koriste pre-autorizaciju”, rekao je Biniek za Yahoo Finance. “Bio sam iznenađen kolikim varijacijama je bilo između planova ili osiguravatelja.”

Na primjer, stopa poricanja kretala se od 3% za Anthem i Humana do 12% za CVS (Aetna) i Kaiser Permanente, otkrili su istraživači. Udio odbijenica na koje je uložena žalba bio je skoro duplo veći za CVS (20%) i Cignu (19%) od prosjeka (11%). Dok je na znatno manji udio (1%) odbijenica Kaiser Permanentea uložena žalba.

Da budemo jasni, dio (380,000) onih procedura i usluga koje su dobile zeleno svjetlo kada su pacijenti gurnuti natrag samo je djelimično pokriven. Prethodni zahtjev za odobrenje, na primjer, mogao je uključivati ​​10 terapijskih sesija, ali je samo pet odobreno, otkrili su istraživači.

Ipak, "ljudi koji prolaze kroz taj žalbeni proces često su uspješni", rekao je Biniek. “Ne znamo da li je to zato što ljudi koji odluče da se žale imaju najbolji slučaj, ali možda postoji više prilika da ljudi na kraju dobiju odobrenje za neke od ovih zahtjeva.”

Medicare Advantage u odnosu na tradicionalni Medicare

Dok tradicionalni Medicare rijetko zahtijeva prethodnu autorizaciju za zdravstvene usluge ili lijekove, veliki mamac planova Medicare Advantage je to što oni obično pružaju određeno pokriće za beneficije koje nisu uključene u tradicionalni Medicare, kao što su naočale, pokriće za zube i satovi fitnesa.

Otprilike jedan od četiri (24%) korisnika Medicare upisanih u plan Medicare Advantage naveo je njegove dodatne pogodnosti za odabir svog plana, prema dvogodišnjem zdravstvenom osiguranju The Commonwealth Funda za 2022. pregled od 1,605 odraslih upisanih u Medicare. Svaki peti (20%) je takođe kao glavni razlog svog izbora istakao ograničenje potrošnje iz džepa.

„Ovo je jedan od velikih kompromisa koje ljudi prave kada biraju Medicare Advantage“, rekao je Biniek.

Ali mnogi to rade. Prošle godine, skoro polovina (48%) kvalifikovanih korisnika Medicare-a, ili 28.4 miliona ljudi od ukupno 58.6 miliona korisnika Medicare-a, bilo je uključeno u Medicare Advantage planove.

Kupci Medicare Advantage moraju se raspitati o politici pre-autorizacije

Dakle, jedan od načina da se spriječi žalba na odbijena predautorizacija je istraživanje tih zahtjeva među različitim planovima Medicare Advantage kada se stariji žele prijaviti, rekao je Biniek.

Kao dio svog nadzora nad planovima Medicare Advantage, Centri za Medicare i Medicaid usluge (CMS) zahtijevaju od ovih osiguravača da dostave podatke za svaki Medicare Advantage ugovor koji uključuje broj prethodnih odluka o odobrenju donesenih tokom godine i da li je zahtjev odobren . Osiguravači su dodatno obavezni da navedu broj prvobitnih odluka na koje je uložena žalba i ishod tog procesa.

“Kaiserov izvještaj ne uključuje razloge za odbijanje, ali druge studije su pokazale da su nedostatak papirologije i greške u medicinskom kodiranju uobičajeni”, Philip Moeller, stručnjak za Medicare i socijalno osiguranje i glavni autor “Uzmi šta je tvoje” serija knjiga o socijalnom osiguranju, Medicare-u i zdravstvenoj zaštiti, rekao je za Yahoo Finance.

Razlog zbog kojeg izvještaj ne pokriva pojedinosti o odbijanjima: Medicare Advantage osiguravatelji nisu dužni da navedu razlog zašto je odbijen u izvještaju CMS-u, kao što je da li se usluga nije smatrala medicinski neophodnom, nije dostavljena dovoljna dokumentacija ili drugo zahtjevi za pokrivenost nisu ispunjeni, prema istraživačima.

„Kada se to odbije, pacijentu moraju reći razlog“, rekao je Biniek. “Ako im je odbijeno, vrijedi razgovarati s njihovim pružateljem usluga i pratiti osiguravatelja kako bi bili sigurni da razumiju zašto.”

Dobra vijest je da je Bidenova administracija preporučila promjene u procesu odobravanja. U decembru, CMS je objavio dva pravila koja zahtijevaju da planovi Medicare Advantage rekonstruiraju elektronski proces koji koriste za odobravanje medicinskih usluga i recepata.

Odredbe u prvo predloženo pravilo imaju za cilj poboljšanje korištenja elektronskih procesa prethodne autorizacije, kao i ažurnosti i transparentnosti odluka, a odnose se na Medicare Advantage i određene druge osiguravače. The drugo predloženo pravilo pojašnjava kriterijume koji se mogu koristiti od strane Medicare Advantage planova u postavljanju politika prethodne autorizacije i vremenski period u kojem je prethodno odobrenje važeće.

„Gledajući unaprijed, CMS i Kongres su upozorili osiguravače Medicare Advantage kako bi uvelike poboljšali svoj prethodni proces autorizacije“, rekao je Moeller. „Stvari će stoga vjerovatno krenuti na bolje, ali to je, naravno, malo utjehe za ljude kojima je nepravedno uskraćena skrb. Poruka je da žalbe funkcionišu i da ljudi treba češće da odole protiv nepovoljnih presuda.”

Kerry je viši reporter i kolumnist u Yahoo Financeu. Pratite je na Twitteru @kerryhannon.

Kliknite ovdje za najnovije ekonomske vijesti i ekonomske pokazatelje koji će vam pomoći u odlukama o ulaganju

Pročitajte najnovije finansijske i poslovne vijesti iz Yahoo Finance

Preuzmite aplikaciju Yahoo Finance za jabuka or android

Pratite Yahoo Finance na cvrkut, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, I YouTube