Uvjeti zdravstvenog osiguranja koje treba naučiti kako počinje otvoreni upis

to je otvorena upisna sezona, vrijeme svake godine kada milioni američkih radnika i penzionera mora izabrati zdravstveni plan, bilo novo ili postojeće.

Ali odabir zdravstvenog osiguranja može biti vrtoglav poduhvat. Zdravstveni planovi imaju mnogo pokretnih dijelova - koji možda neće doći u fokus na prvi pogled. I svaki ima finansijske implikacije za kupce.

„To je zbunjujuće i ljudi nemaju pojma koliko bi potencijalno mogli da plate“, rekao je Carolyn McClanahan, certificirani finansijski planer i osnivač Life Planning Partners, sa sjedištem u Jacksonvilleu, Florida. Ona je takođe doktor medicine.

Više od Lične finansije:
Prije nego odustanete od plana Medicare Advantage, uporedite ključne troškove
Demokrate upozoravaju socijalno osiguranje, Medicare na kocki u glasačkoj kutiji
Evo šta trebate znati o pokrivenosti tržišta za 2023

Greška može biti skupa; potrošači su općenito zaključani u svom zdravstvenom osiguranju na godinu dana, uz ograničen izuzetak.

Evo vodiča za glavne komponente troškova zdravstvenog osiguranja i kako one mogu utjecati na vaš račun.

Premija je suma koju plaćate osiguravaču svakog mjeseca za učešće u zdravstvenom planu.

To je možda najtransparentnija i najlakše razumljiva komponenta troškova zdravstvenog plana — ekvivalent cijene naljepnice.

Prosječna premija za pojedinca je 7,911 dolara godišnje - ili 659 dolara mjesečno - u 2022, prema izvještaj o pokrivenosti poslodavca iz Kaiser Family Foundation, neprofitne organizacije. To je 22,463 dolara godišnje - 1,872 dolara mjesečno - za pokriće porodice.

Međutim, poslodavci često plaćaju dio ovih premija za svoje radnike, značajno smanjujući troškove. Prosječan radnik plaća ukupno 1,327 dolara godišnje - ili 111 dolara mjesečno - za individualno pokriće i 6,106 dolara - 509 dolara mjesečno - za pokriće porodice u 2022., nakon uračunavanja udjela poslodavaca.

Vaša mjesečna uplata može biti veća ili niža ovisno o vrsti plana koji odaberete, veličini vašeg poslodavca, geografskom području i drugim faktorima, prema KFF-u.

Niske premije ne moraju nužno značiti dobru vrijednost. Možda ćete biti spremni za veliki račun kasnije ako odete kod doktora ili platite zahvat, ovisno o planu.

“Kada kupujete zdravstveno osiguranje, ljudi prirodno kupuju kao i većinu proizvoda – po cijeni,” rekla je Karen Pollitz, kodirektor KFF-ovog programa o zaštiti pacijenata i potrošača.

“Ako kupujete tenisice ili pirinač, znate šta dobijate” po cijeni, rekla je. “Ali ljudi zaista ne bi trebali samo kupovati cijene, jer zdravstveno osiguranje nije roba.

“Planovi mogu biti prilično različiti” jedan od drugog, dodala je.

Mnogi radnici takođe duguju participaciju - paušalnu naknadu - kada posete lekara. „Co-pay” je oblik podjele troškova sa zdravstvenim osiguranicima.

Prosječan pacijent plaća 27 dolara za svaku posjetu liječniku primarne zdravstvene zaštite i 44 dolara za posjetu specijalistu, prema KFF-u.

Pacijenti mogu dugovati dodatno podjelu troškova kao što je suosiguranje, postotak zdravstvenih troškova koji potrošač dijeli sa osiguravačem. Ovo obično počinje nakon što platite godišnju franšizu (koncept je detaljnije objašnjen u nastavku).

Prosječna stopa suosiguranja je 19% za primarnu njegu i 20% za specijalizirane usluge, prema podacima KFF-a. Osiguravač bi platio ostalih 81%, odnosno 80%.

Kao primjer: ako specijalizirana usluga košta 1,000 USD, prosječan pacijent bi platio 20% — ili 200 USD — a osiguravatelj bi platio ostatak.

Participacija i suosiguranje mogu se razlikovati ovisno o usluzi, s odvojenim klasifikacijama za posjete uredu, hospitalizacije ili lijekove na recept, prema KFF-u. Cijene i pokrivenost se također mogu razlikovati za mrežne i vanmrežne provajdere.

Odbici su još jedan uobičajeni oblik podjele troškova.

Ovo je godišnji iznos koji potrošač mora platiti iz svog džepa prije nego što zdravstveno osiguranje počne plaćati usluge.

Osamdeset osam posto radnika obuhvaćenih zdravstvenim planom ima franšizu u 2022. godini, prema KFF-u. Prosječna osoba sa jednokratnim pokrićem ima 1,763 dolara franšize.

Odbitak se spaja s drugim oblicima podjele troškova.

Evo primjera zasnovanog na bolničkom trošku od 1,000 dolara. Pacijent sa odbitkom od 500 dolara plaća prvih 500 dolara iz svog džepa. Ovaj pacijent također ima 20% suosiguranja, što iznosi 100 USD (ili 20% od preostalih 500 USD). Ova osoba bi platila ukupno 600 dolara iz svog džepa za ovu posjetu bolnici.

Zdravstveni planovi mogu imati više od jednog odbitka - možda jedan za opću medicinsku njegu, a drugi za beneficije ljekarni, na primjer, rekao je Pollitz.

Porodični planovi također mogu procijeniti odbitne iznose na dva načina: kombinovanjem ukupnih godišnjih troškova iz džepa svih članova porodice, i/ili podvrgavanjem svakog člana porodice posebnom godišnjem odbitku prije nego što plan pokrije troškove tog člana.

Prosječna odbitna vrijednost može uvelike varirati u zavisnosti od tipa plana: 1,322 USD u planu organizacije preferiranog dobavljača (PPO); 1,451 USD u planu organizacije za održavanje zdravlja (HMO); 1,907 USD u planu usluge (POS); i 2,539 dolara u zdravstvenom planu sa visokim odbitkom, prema podacima KFF-a o jednokratnoj pokrivenosti. (Detalji o tipovima planova su detaljnije u nastavku.)

Većina ljudi također ima „maksimum iz džepa“.

Ovo je ograničenje ukupnog dijeljenja troškova koje potrošači plaćaju tokom godine — uključujući participaciju, suosiguranje i franšize.

“Osiguravač ne može od vas tražiti participaciju kod doktora ili ljekarne, niti tražiti više odbitka,” rekao je Pollitz. "To je to; dao si svoju funtu mesa.”

Prema KFF-u, više od 99% radnika s jednokratnim pokrićem je u planu s maksimumom iz džepa.

A raspon može biti velik: 8% radnika s jednim pokrićem ima maksimalni iznos iz džepa manji od 2,000 USD, ali 26% ima jedan od 6,000 USD ili više, prema podacima KFF-a.

Maksimalni iznos iz džepa za zdravstvene planove kupljene preko Affordable Care Act tržišta ne može premašiti 9,100 dolara za pojedince ili 18,200 dolara za porodicu 2023.

Zdravstvena osiguranja različito tretiraju usluge i troškove na osnovu svoje „mreže“.

„In-network” se odnosi na doktore i druge zdravstvene radnike koji su dio preferirane mreže osiguravača. Osiguravači potpisuju ugovore i pregovaraju o cijenama sa ovim provajderima u mreži. Ovo nije slučaj za „vanmrežne“ provajdere.

Evo zašto je to važno: Odbici i maksimalni iznos iz džepa su mnogo veći kada potrošači traže njegu izvan mreže svog osiguravača — što općenito iznosi otprilike duplo više od iznosa unutar mreže, rekao je McClanahan.

Ponekad uopće ne postoji ograničenje godišnjih troškova za negu izvan mreže.

„Zdravstveno osiguranje je zaista vezano za mrežu“, rekao je Pollitz.

„Vaša finansijska obaveza za izlazak iz mreže može biti zaista dramatična,“ dodala je. “To vas može izložiti nekim ozbiljnim medicinskim računima.”

Neke kategorije planova ne dozvoljavaju pokriće za usluge izvan mreže, uz ograničen izuzetak.

Na primjer, HMO planovi su među najjeftinijim vrstama osiguranja, prema u Aetnu. Među kompromisima: planovi zahtijevaju od potrošača da izaberu interne ljekare i zahtijevaju uputnice od ljekara primarne zdravstvene zaštite prije nego što odu kod specijaliste.

Slično, planovi EPO-a također zahtijevaju usluge unutar mreže za pokriće osiguranja, ali općenito imaju veći izbor od HMO-a.

POS planovi zahtijevaju preporuke za posjetu stručnjaka, ali dozvoljavaju pokrivenost izvan mreže. PPO planovi općenito nose veće premije, ali imaju veću fleksibilnost, omogućavajući posjete izvan mreže i specijalističke posjete bez preporuke.  

„Jeftiniji planovi imaju mršavije mreže“, rekao je McClanahan. “Ako vam se ne sviđaju doktori, možda nećete dobiti dobar izbor i morate izaći iz mreže.”

Postoji prelaz između zdravstvenih planova sa visokim odbitkom i drugih tipova planova; prvi obično nose odbitne odbitke od više od 1,000 dolara i 2,000 dolara, respektivno, za pokriće za samce i porodice i upareni su sa zdravstvenim štednim računom, a porezno povoljniji način za potrošače da uštede za buduće medicinske troškove.

Budžet je jedan od najvažnijih faktora, rekao je Winnie Sun, suosnivač i izvršni direktor Sun Group Wealth Partners u Irvineu u Kaliforniji i član Savjetničkog vijeća CNBC-a.

Na primjer, da li biste se mučili da platite medicinski račun od 1,000 dolara ako vam je potrebna zdravstvena njega? Ako je tako, zdravstveni plan s većom mjesečnom premijom i manjom franšizom može biti vaš najbolji izbor, rekao je Sun.

Slično, stariji Amerikanci ili oni kojima je svake godine potrebna velika zdravstvena nega – ili koji očekuju da će imati skupu proceduru u narednoj godini – možda bi bilo dobro da izaberu plan sa većom mjesečnom premijom, ali nižim zahtjevima za podjelom troškova.

Zdravim ljudima koji općenito ne iskoriste svoju zdravstvenu potrošnju svake godine može biti jeftinije imati plan sa visokim odbitkom sa zdravstvenim štednim računom, rekao je McClanahan.

Potrošači koji se upišu u plan sa visokim odbitkom trebali bi iskoristiti svoju mjesečnu ušteđevinu na premijama za financiranje HSA, rekli su savjetnici.

“Shvatite prve dolare i potencijalne posljednje dolare kada birate osiguranje,” rekao je McClanahan, misleći na premije unaprijed i pozadinu podjele troškova.

Svaki zdravstveni plan ima "sažetak beneficija i pokrića", koji predstavlja ključne informacije o podjeli troškova i detalje plana na jedinstven način za sve zdravstveno osiguranje, rekao je Pollitz.

“Pozvala bih ljude da provedu malo vremena sa SBC-om,” rekla je. “Nemojte čekati sat vremena prije roka da pogledate. Ulozi su visoki.”

Nadalje, ako trenutno koristite liječnika ili mrežu pružatelja usluga koji vam se sviđaju, osigurajte da su ti pružatelji pokriveni vašim novim planom osiguranja ako namjeravate promijeniti, rekao je McClanahan. Možete konsultovati mrežni imenik osiguravača ili nazvati svog doktora ili pružaoca usluga da pitate da li prihvataju vaše novo osiguranje.

Isti razlog vrijedi i za lijekove na recept, rekao je Sun: Da li bi se cijena vaših trenutnih recepata promijenila prema novom zdravstvenom planu?