Da li su najbolji američki zdravstveni planovi nepravedno napadnuti?

Medicare Advantage (MA) je program u okviru kojeg se starije osobe i osobe sa invaliditetom mogu upisati u privatne zdravstvene planove, slične planovima u kojima su mnogi od njih bili kao zaposleni. Program zauzima zaista jedinstveno mjesto u našem zdravstvenom sistemu.

Postoje samo dva mjesta u našem zdravstvenom sistemu gdje upisani dobijaju državne subvencije za premije koje biraju jednom godišnje među konkurentskim planovima osiguranja. U Obamacare razmjene, planovi imaju nečuveno visoke franšize, neprihvatljivo uske mreže i premije toliko visoke da gotovo niko nije kupovao osiguranje na nesubvencionisanom dijelu tržišta sve dok Kongres nije stvorio privremeno spasavanje prošle godine.

The Program Medicare Advantage, nasuprot tome, upisala je skoro polovinu svih osoba koje ispunjavaju uslove i ima stope zadovoljstva od 90 ili više posto.

Postoje dobri razlozi zašto MA program radi tako dobro.

Medicare Advantage je jedino mjesto u cijelom zdravstvenom sistemu gdje se zdravstveni planovi specijaliziraju za razna hronična stanja i oglašavaju kako bi privukli pacijente s tim stanjima. Nasuprot tome, u cijeloj zemlji ne postoji poslodavac koji želi privući radnike koji imaju dijabetes, srčana oboljenja ili rak. Čini se da planovi u Obamacare berzama također nemaju interesa za skupe upisnike. Naprotiv, čini se da su ovi planovi zajedno sa većinom planova poslodavaca dizajnirani da privuku zdrave i izbjegnu bolesne.

U programu Medicare Advantage, doktor koji otkrije promjenu u zdravstvenom stanju pacijenta može koristiti te informacije da dobije veću premiju za tog pacijenta. Ovo je jedan od razloga zašto MA planovi imaju finansijski interes u otkrivanju zdravstvenih problema i njihovom rješavanju. I zato je Medicare Advantage jedino mjesto u cijelom zdravstvenom sistemu gdje se zdravstveni planovi agresivno nadmeću u rješavanju problema ljudi koji su bolesni.

Studije pokazuju da MA planovi u cjelini pružaju kvalitetniju njegu po nižoj cijeni nego Medicare uz naknadu za uslugu. Na primjer, jedna nedavna studija otkrili da MA planovi koštaju 1,704 dolara manje po upisniku godišnje, sve ostale jednake. Zanimljivo je da su najbolje ocijenjeni planovi vođeni od strane liječnika i ne moraju nužno biti HMO. IntegraNet Health u Houstonu je primjer plana koji vodi ljekar koji postiže vrlo visoke rezultate i plaća svojim ljekarima naknadu za uslugu.

Seniori se obično mogu upisati u MA plan za najviše premije za dio B (ambulantno) i dio D (lijekovi). To znači da skoro izbegavaju $ 2,000 godišnje za medigap osiguranje, koje drugi korisnici troše da popune praznine u redovnom Medicare-u. Oni također primaju dodatne pogodnosti kao što su sluh, vid i zubna njega koje nisu dostupne u redovnom Medicareu.

Planovi MA također ispunjavaju potrebe marginalizovanih populacija. Dva od tri kvalifikovana Amerikanca sa niskim primanjima su u MA planovima, zajedno sa više od polovine svih Afroamerikanaca i više od 60% Hispanoamerikanaca.

Dakle, u čemu je problem? Na nedavnom saslušanje u Predstavničkom domu, svjedoci su ih imali gomilu. Vanjski kritičari Ja ću se pozabaviti ovim pitanjima jedan po jedan.

Da li planovi MA uskraćuju upisnicima potrebnu zdravstvenu zaštitu?

Kritičari su ukazali na izvještaj od strane Ureda generalnog inspektora za zdravstvo i ljudske usluge (OIG). Otkrio je slučajeve u kojima su zahtjevi ljekara za prethodno odobrenje za lijek ili proceduru odbijeni od strane planova MA, iako je zahtjev bio u skladu s općim pravilima Medicare-a. Iako nije pronađen slučaj da je pacijentima uskraćena potrebna nega, izvještaj je podigao bauk te mogućnosti.

Međutim, (1) studija je razmatrala samo nekoliko prethodnih zahtjeva za odobrenje (247 od populacije od 28 miliona upisanih); (2) od toga, 95 posto zahtjeva je odobreno; i (3) od onih koji nisu odobreni, samo 13 posto (ukupno 33 slučaja) je bilo upitno.

Evo problema sa izvještajem OIG-a. A većina lekara kažu da je od 15% do 30% njege nepotrebno. Prethodno odobrenje se koristi kako bi se izbjegle procedure koje su rasipničke, pa čak i nesigurne. Nadalje, gotovo svi se slažu da naš zdravstveni sistem pruža previše niskovrijedne njege, a premalo visokovrijedne zaštite. Cijeli MA sistem je djelomično kreiran za rješavanje tog problema. Ako MA planovi rade ono što bi trebalo da rade, očekivali bismo da pružaju manje nekih vrsta usluga, a više drugih vrsta. Da bi se program precizno procijenio, izvještaj OIG-a je trebao uporediti MA planove sa onim što se dešava pod tradicionalnom Medicare-om. Ipak, ovo je vrsta poređenja koju izvještaj OIG-a nije napravio.

Da li planovi MA preskupljuju vladu?

Na to ukazuju i kritičari izvještaj od strane Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, nezavisno tijelo koje savjetuje Kongres). Utvrđeno je da su procjene zdravstvenih problema pacijenata („rezultati rizika“) veće u MA planovima nego u tradicionalnoj Medicare – što dovodi do većih plaćanja premija. Ipak, ovo je za očekivati. Budući da se MA planovi plaćaju više ako upisani imaju više zdravstvenih problema, oni imaju finansijski poticaj da pronađu i dokumentuju zdravstvene probleme. Za razliku od toga, doktor vrtnih sorti uz naknadu za uslugu nema takve poticaje i stoga može biti manje pažljiv u vođenju kartona pacijenata.

U mjeri u kojoj visoke ocjene rizika predstavljaju problem, dio odgovora je provođenje revizija i kažnjavanje zdravstvenih planova koji prekomjerno griješe u kodiranju pacijenata. Trebalo bi poduzeti drastičnije mjere ako je u pitanju stvarna prijevara. Međutim, vrijedi imati na umu da je procijenjeno 60 milijardi $ Godišnja potrošnja Medicare-a je izgubljena zbog prijevare – i skoro sve to je u redovnom Medicare-u, a ne u MA planovima.

Da li vlada plaća previše za MA planove?

A MedPAC studija zaključuje da Medicare plaća 4% više nego što bi potrošio da su MA upisani u redovni Medicare. Međutim, an industrijska studija zaključuje upravo suprotno – da Medicare troši 9% manje. George Halvorson, bivši izvršni direktor Kaiser Permanentea, naziva MedPAC studiju „lošom“ i napominje da planovi MA imaju 35 posto manje dana u hitnoj pomoći, 40 posto manje bolničkih dana i mnogo više e-posjeta.

Čak i MedPAC, inače, kaže da su MA planovi isplativiji.

Da li MA planovi nedovoljno pružaju usluge pacijentima koji imaju najkritičnija stanja? Na to ukazuju i kritičari izvještaj od strane General Accounting Office (GAO) koji je otkrio da je veća vjerovatnoća da će se pacijenti u MA planovima odjaviti i vratiti na redovni Medicare u posljednjoj godini života. Vjerovatno je to tačka u kojoj su pacijenti najbolesniji i zahtijevaju najskuplju njegu.

Međutim, stopa odustajanja među ovom grupom bila je samo 4.6% u poređenju sa 1.7% za ostale upisane. To znači da se više od 95% pacijenata u posljednjoj godini života nije vratilo na redovni Medicare.

Štaviše, postoje dobri razlozi zašto bi se terminalno bolesni pacijenti mogli odjaviti, nemajući nikakve veze s kvalitetom njihove njege. Oni mogu odlučiti da uđu u hospicij, na primjer, ili da se presele kako bi bili bliže porodici.

Da, potrebne su neke reforme.

MA program nije savršen. Postoji niz potrebnih reformi, uključujući kontinuirano upis. Upisani bi trebali imati mogućnost da uđu u plan koji im odgovara čim se njihovo zdravstveno stanje promijeni, umjesto da čekaju 12 mjeseci na otvoreni upisni period. Ali ova i druge reforme samo bi poboljšale dobar program.

Pisaću više o ovim promjenama u budućnosti.